書類の書き方

入院誓約書

事前にお渡しいたしました、入院誓約書等の書類のご記入をお願いいたします。

ご記入いただく内容

  • 日付（入院年月日）
  • 患者氏名（代筆可）
  • 代諾者氏名（患者名代筆の場合）
  • 代諾者続柄（患者名代筆の場合）

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個人情報の利用に関するご案内

ご記入いただく内容

  • （4）①問い合わせに対してのご希望
  • （4）②面会にこられた際のご希望
    • （それぞれ、どちらかに○）
    • - はい（答えてもよい）
    • - いいえ（答えてほしくない）
  • 日付（入院年月日）
  • 患者氏名（代筆可）
  • 説明を受けた方の氏名
  • 説明を受けた方が患者様以外の場合の続柄

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保険外負担に関する同意書

ご記入いただく内容

  • 日付（入院年月日）
  • 患者氏名（代筆可）
  • 代筆者氏名（代筆の場合）
  • 代筆者続柄（代筆の場合）

記載例 （画像をクリックすると拡大します）

入院同意書

ご記入いただく内容

【表面】

  • 記載年月日（入院年月日）
  • 代筆者氏名、押印（代筆の場合）
  • 入院患者氏名、フリガナ、押印
  • 入院患者生年月日
  • 現住所、連絡先
  • 勤務先名、連絡先
  • 身元保証人（緊急連絡先①）
  • 緊急連絡先②
  • 連帯保証人

【裏面】

  • 3ヶ月以内の他医療機関への入院歴

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